Общая философия хирургии

Оптимальное ведение больного в неотложной абдоминальной ситуации

Мудрость приходит только через страдание.
Эсхил. Агамемнон

Хирурги — это терапевты, которые оперируют...

Именно в этот момент, когда вы читаете этот сайт, тысячи хирургов во всем мире встречаются с больными, у которых служилась абдоминальная катастрофа. Независимо от того, где это происходит — в современнейшем отделении неотложной помощи в Лондоне, обшарпанном приемном покое в Бронксе или докторской палатке в африканском буше, — общая картина на удивление одинакова: вы противостоите беде, постигшей пациента. Он — страдающий от боли и озабоченный своим состоянием человек. Вы также озабочены установлением диагноза, выбором лучшего пути лечения и обеспокоены тем, способны ли сделать все правильно. Хотя мы шагнули в XXI век, этот сценарий не оригинален и так же стар, как и сама хирургия. Вы, возможно, слишком молоды, чтобы заметить, как мало вещей изменилось с течением времени. Да, ваша клиника может быть на острие современной медицины, ее приемное отделение оснащено мониторными системами, спиральной компьютерной томографией (КТ) и устройством для магнитно-резонансной томографии, но практически ничего не изменилось. Есть только пациент и вы — тот, кто призван разработать и претворить в жизнь правильный путь ведения больного.

Хирурга, работающего в неотложной абдоминальной хирургии, можно сравнить с пехотным командиром. Не избалованная публичным вниманием и славой, окружающими кардиохирургию и нейрохирургию, неотложная абдоминальная хирургия напоминает скорее пехоту, чем военно-воздушные силы. Однако на войне невозможно победить, управляя лишь ракетами на расстоянии, без наземной пехоты. Так и технологические достижения не имеют большого значения в неотложной хирургии, которая остается исключительно сферой интеллекта и рук хирурга. Как и в пехоте, в неотложной абдоминальной хирургии существует несколько простых правил обороны и наступления, которые являются ключом к победе. Вы можете сами убедиться в схожести положений этого «кодекса борьбы».

ПехотаНеотложная абдоминальная хирургия
Правило 1Уничтожай своих врагов прежде, чем они уничтожат тебяСпасай жизни
Правило 2Береги своих людейУменьшай число осложнений
Правило 3Сберегай аммунициюИспользуй ресурсы рационально
Правило 4Знай своих враговОценивай тяжесть болезни
Правило 5Знай своих людейПредставляй риск и пользу своего лечения
Правило 6Бей по уязвимым точкамПривязывай свои решения к болезни и конкретному больному
Правило 7Не прибегай к помощи ВВС в рукопашном боюНе прибегай к бесполезным диагностическим ухищрениям. Используй свою голову и руки
Правило 8Веди борьбу на линии огня, но не в тылуНе принимай решения по телефону
Правило 9Прислушивайся к генералу, но решай самИспользуй консультации других специалистов выборочно

От своих учителей по хирургии вы знаете, что существует несколько путей для достижения желаемых результатов, однако только один из них наиболее предпочтительный: он должен не только спасти жизнь, но и уменьшить риск осложнений. В качестве примера рассмотрим два пути лечения острого аппендицита. Оба ведут к очевидному выздоровлению, и оба пути абсолютно приемлемы.

Сегодня существует много возможностей проделывать почти все. Щелкнув слегка по кнопке поисковой системы в Интернете, вы переполнитесь сведениями, которые объяснят вам почти все, что вы собираетесь сделать. В многочисленных источниках есть и цифры, и теории, однако единственное, в чем вы действительно нуждаетесь, — это мудрость для правильного применения знаний, которыми вы уже располагаете.

Генеральная линия

«Нет ничего нового в истории, — сказал Уинстон Черчилль, — непредусмотрительность, нежелание действовать, когда действие было бы простым и эффективным, недостаток ясного мышления, некомпетентность специалистов до того, как беда ударит в свой дребезжащий колокол»

Как справедливо звучат эти слова применительно к неотложной хирургии! Как часто мы забываем старые, высеченные на камне ИСТИНЫ, ВНОВЬ И ВНОВЬ изобретая колесо!

    Для каждого раздела сайта изложены принципы оптимального ведения больного, основанные на следующих элементах:
  • проверенные принципы (не изобретать колесо);
  • современное научное понимание воспаления и инфекции
  • доказательная хирургия (см. ниже);
  • персональный опыт.

Больной с воспалением

Думайте о вашем больном как о подожженном мириадами воспалительных медиаторов, образованных первичным болезненным процессом, будь он чисто воспалительным, инфекционным или травматическим. Локальная (LIRS) и системная воспалительная реакция (SIRS) ведут к органной дисфункции, недостаточности и в конечном счете — к летальному исходу. Чем выше уровень воспаления, тем больше страдает пациент, тем чаще развиваются осложнения и выше летальность. Подумайте также о том, не сыграет ли все, что вы делаете для прекращения воспаления, отрицательной роли, только подбросив дров в воспалительный очаг? Слишком большая операция, выполненная неадекватно и с опозданием, только добавит гвоздей в крышку гроба вашего пациента. Предлагаемая Нами философия лечения сводится к тому, что применяемые лечебные мероприятия должны быть адекватны заболеванию и состоянию пациента — не палите сразу беспорядочно по всем целям.

Доказательство

Несколько слов о том, что мы имеем в виду, когда говорим о «доказательстве».

Уровень доказательстваОписание
IНаучно обоснованные (рандомизированные) исследования
II Рандомизированные исследования с методологической некорректностью
III Нерандомизированные конкурентные групповые сравнения
Бесконтрольные серии случайной классификации мы хотим добавить еще 3 категории, часто используемые во всем мире:
IV «В моем собственном опыте (данные не были опубликованы) не возникло осложнений»
V «Я помню случай, когда...»
VI «Я иду именно таким путем и считаю его наилучшим»

Можно заметить, что уровень V основывается на изучении большого объема литературы, касающейся острых хирургических заболеваний живота, в то время как уровни доказательств VI—VIII базируются на собственных общих соображениях хирурга. Вы должны научиться мыслить в рамках уровней доказательств. Как обычно, когда уровень достоверных доказательств недоступен, нужно использовать индивидуальный подход и здравый смысл, которые и будут предметом нашего обсуждения.

Вы можете оттолкнуться от многого... но не всегда. Большинство больных, лечение которых проводится по упомянутому второму пути, выздоровеют, но у некоторых лечение окажется не вполне успешным. Последующие страницы помогут вам выработать собственные суждения о выборе правильного пути в любой ситуации. Эта книга, конечно, не Библия, но она основана на исчерпывающем знании литературы и большом собственном опыте. Так что, где бы вы ни были — в Пакистане, Норвегии, Чили или Канаде — и каковы бы ни были ваши ресурсы, подходы к неотложной абдоминальной хирургии остаются одними и теми же — спасать жизни, уменьшать число осложнений и делать все правильно!

Операция является молчаливым показателем состоятельности хирурга
Джон Хантер
Вы увидели в доме мышь? Борьба с мышами - задача первостепенная.